어머니폴리스(마미캅) 지원서

성명 및 인적사항	한 글	○ ○ ○				사진 (3× 4)
	한 자	○ ○ ○
	생년월일	19 . . (만 세)
활동 희망 학교	초등학교			활동 희망 요일
주 소
연 락 처	자 택 : 이동전화 :
구 분	내 용
기타 참고사항	초등학교 취학자녀
	전년도 어머니폴리스 활동여부
	타 봉사단체 활동여부
본인은 대아동 범죄 예방을 위하여 활동하는 어머니폴리스 (마미캅)를 지원합니다. 20 . . . 지원자 ○ ○ ○ (인) 포천경찰서장 귀하

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용

◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 00초등학교 어머니폴리스 자원봉사단체 등록 등

◇ 수집하는 개인정보의 항목

- 필수 항목 : 사진, 성명, 주민번호, 주소, 소속, 연락처, 활동희망학교, 활동희망일, 취학자녀여부, 경력

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 중학교 학부모폴리스 회원 가입에 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

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신청인:                    (인)

□ 개인정보의 제공

◇ 제공받는 자 : 포천시 자원봉사센터

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 00초등학교 어머니폴리스 자원봉사단체 등록 등

◇ 제공 항목 : 성명, 주민번호, 연락처

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 1년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 단체상해보험 가입이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

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신청인:                    (인)

□ 고유식별정보(민감정보)의 처리

◇ 수집항목 : 주민등록번호

◇ 수집목적 : 단체상해보험 가입

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

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신청인:                    (인)